תסמיני בלוטת התריס בהריון

מומחה למיילדות וגינקולוגיה אופ. ד"ר. Cem Kızılaslan הדגיש כי יש לשקול מחלות בלוטת התריס במהלך ההריון. Kızılaslan הצהיר כי בלוטת התריס גדלה ב-30 אחוז בתקופה האחרונה של ההריון בהשוואה לתקופה הראשונה. בהבעת כי ישנם שינויים ברמות הורמון בלוטת התריס במהלך תקופת ההיריון, אמרה קיזילסלאן, "לאחר 12 השבועות הראשונים, רמות ה-TSH עולות באופן קבוע עקב הורמונים מסוימים המשתחררים מהשליה במהלך ההריון ובמיוחד בתקופה השלישית של ההריון".

Kızılaslan אמר, "TSH, המשמש לאבחון והקרנה של מחלות רבות של בלוטת התריס, פוחת כתוצאה מגירוי חלש של קולטני TSH על ידי הורמון בטא hCG, אשר עולה במהלך 12 השבועות הראשונים.

הורמון ה-T4 המופרש מהאם עובר באופן רציף מהשליה לתינוק במהלך ההריון ויש לו מקום חשוב מאוד בהתפתחות המוחית של העובר, במיוחד במהלך 12 השבועות הראשונים, מאחר והתפתחות בלוטת התריס של העובר אינה הושלמה. לא ניתן לייצר את ההורמון בהתאם.

תסמינים של המחלה

"מחלת גרייבס אחראית ל-95 אחוז ממקרי יתר פעילות בלוטת התריס במהלך ההיריון", אמר קיז'ילאסלן ואמר, "התסמינים והסימנים של המחלה כוללים עצבנות, רעד, טכיקרדיה, עשיית צרכים תכופה, הזעת יתר, אי סבילות לחום, ירידה במשקל, זפק, נדודי שינה ויתר לחץ דם. מלבד אלה, סגירה או פתיחה מאוחרת של העפעף ובצקת התמקמו במיוחד בחלק הקדמי של השוקה, הנקראת דרמטופתיה.

ניתן לראות סימנים ותסמינים אלו גם עקב מחלות רבות או הריון, אך שינויים ברמות הורמוני בלוטת התריס עוזרים להבדיל ממחלות אחרות. רמות גבוהות במיוחד של T4 במקרים לא מטופלים עלולות לגרום ליתר לחץ דם ואי ספיקת לב אצל האם, וללידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, הידרופס עוברי, זפק עוברי ואובדן הריון אצל התינוק.

Kızılaslan אמר כי ברוב המקרים של מחלת גרייבס הנראים במהלך ההריון, הנוגדנים הנוצרים נגד בלוטת התריס מועברים מהאם לתינוק ואמר, "נוגדנים אלו עלולים לגרום לעבודת יתר ולחוסר תפקוד בבלוטת התריס של העובר. כתוצאה מכך, ניתן לראות יתר פעילות של בלוטת התריס או תת פעילות של בלוטת התריס בתיווך חיסוני בכ-1-5% מהילודים. שכיחות מחלת גרייבס בתקופת היילוד אינה ברורה. עם זאת, השכיחות של מחלת גרייבס ביילודים עולה בתינוקות לאמהות שטופלו בניתוח או ביוד רדיואקטיבי לפני ההריון.

לכן, יש לשקול את הסיכון למחלת גרייבס ביילודים אצל תינוקות של כל האמהות עם היסטוריה של מחלת גרייבס. תת-פעילות של בלוטת התריס תת-קלינית מופיעה בכ-1.7 אחוזים מכלל ההריונות ומאופיינת ב-TSH נמוך מאוד בנסיוב וברמות נורמליות של T4 ללא סרום. חשוב לציין, מכיוון שלא חובה לטפל בתרופות נגד בלוטת התריס במחקרים מדעיים, נקבע שזה לא מראה קשר עם תוצאות הריון שליליות.

בהבעת כי תת פעילות של בלוטת התריס מופיעה ב-0.2-1% מכלל ההריונות, אמר Kızılaslan, "זה מאופיין ב-TSH מוגבר בסרום ובירידה ברמות T4 ללא סרום. למרות שהסימנים והתסמינים השכיחים ביותר אינם ספציפיים למחלה, הם עייפות, עצירות, רגישות לקור, התכווצויות שרירים ועלייה במשקל, עור יבש, נשירת שיער. זפק מופיעה לעתים קרובות בחולים עם מחלת השימוטו ותת פעילות בלוטת התריס, הנראית בחולים החיים באזורים מסוכנים למחסור ביוד.

מחלת השימוטו היא הסיבה השכיחה ביותר להיפותירואידיזם במהלך ההריון והיא מחלה המאופיינת בנוגדנים הנוצרים נגד בלוטת התריס. על מנת שגם האם וגם העובר יפיקו מספיק הורמון T4, האם חייבת ליטול תוספי יוד נאותים. הצורך ביוד הוא 150 מיקרוגרם ליום בנשים בגיל הפוריות, 220 מיקרוגרם ליום בנשים בהריון ו-290 מיקרוגרם ליום באמהות מניקות.

במקרים של תת פעילות בלוטת התריס לא מטופלים ניתן לראות בעיות כמו הפלות ספונטניות אצל האם, רעלת הריון, לידה מוקדמת, הפרדת בן/בת הזוג של התינוק ומוות תינוק ברחם, עלייה במשקל לידה נמוך בעובר והידרדרות בהתפתחות הנוירופיזיולוגית לאחר הלידה. תוספת מספקת של הורמון בלוטת התריס במהלך ההריון היא שיטת הטיפול הטובה ביותר למניעת תוצאות הריון שליליות.

Kızılaslan המשיך את דבריו כדלקמן: "מכיוון שלגילוי וטיפול בהיפותירואידיזם תת-קליני של האם אין השפעה על השיפור בתפקודים נוירוקוגניטיביים של יילודים, בדיקה שגרתית לאיתור מחלות בלוטת התריס במהלך ההריון אינה מומלצת. יש לבדוק חולים עם היסטוריה של מחלת בלוטת התריס או עם תסמינים של חשד למחלת בלוטת התריס.

מאחר שבלוטת התריס יכולה לגדול ב-30 אחוז במהלך ההריון, אין חובה להעריך את תפקודי בלוטת התריס בחולים שאין להם תלונות כלשהן ויש להם הגדלה קלה של בלוטת התריס. עם זאת, יש להעריך את תפקודי בלוטת התריס בחולים עם זפק חמור או גושים בולטים.

יש לבקש בדיקות TSH ו-T4 בחינם באבחון מחלת בלוטת התריס. בדיקת הסקר בשלב הראשון היא לקבוע את רמת ה-TSH בסרום. במהלך ההריון, רמות ה-TSH הן בדרך כלל בטווח של 0.1-2.5 mIU/L בטרימסטר הראשון, 0.2-3.0 mIU/L בשליש השני ו-0.3-3.0 mIU/L בשליש השלישי.

יש למדוד את רמת T4 ללא סרום בערכי TSH מתחת ומעל לטווח הייחוס. TSH נמוך בסרום ורמות גבוהות של T4 ללא סרום מאופיינים בהיפרתירואידיזם. TSH גבוה בסרום ורמות נמוכות של T4 ללא סרום מאופיינים בתת פעילות של בלוטת התריס. פעילות יתר של בלוטת התריס עשויה להתרחש לעיתים רחוקות עקב עלייה ברמות T3 ללא סרום בעוד ש-T4 ללא סרום הוא תקין.מצב זה נקרא רעלת T3.

שיטות טיפול בנשים בהריון עם יתר פעילות בלוטת התריס

יש לטפל בהם בתרופות מקבוצת thioamide כגון propylthiouracil או methimazole על מנת למזער תופעות לוואי. Propylthiouracil היא תרופה הבחירה הראשונה מכיוון שהיא חוצה את השליה בתדירות נמוכה יותר וגורמת לפחות המרת T4 ל-T3 היקפית. מתימאזול עלול לגרום לנזק מולד בעור לעיתים נדירות המאופיין באטרזיה בוושט או כואנלית הנקראת aplasia cutis.

רעילות בכבד עלולה להתפתח עקב השימוש בפרופילטיאורציל. לוקופניה חולפת עלולה להתפתח בכ-10% מהנשים ההרות המשתמשות בתרופות מקבוצת thioamide, ומצב זה בדרך כלל אינו מצריך טיפול. אם יש תלונות על חום וכאב גרון בחולים המשתמשים בתרופות מקבוצת thioamide, יש להפסיק את התרופה ולבצע ספירת דם מלאה. רעילות בכבד היא תופעת לוואי חמורה ונראית בכ-0.1-0.2% מהנשים ההרות המשתמשות בפרופילטיאורציל. בדיקות תפקודי כבד שגרתיות אינן מומלצות לחולים ללא תלונות.

ניתן להתחיל את המינון של propylthiouracil במינונים דרך הפה במינונים הנעים בין 50-150 מ"ג שלוש פעמים ביום, ותיואמיד במינונים שבין 10-40 מ"ג פעמיים ביום, בהתאם לממצאים קליניים. היעד במינון התרופה הוא לשמור על ערך T4 החופשי בסרום בטווח התקין עם המינון הנמוך ביותר, ללא קשר לרמות ה-TSH. לאחר התחלת הטיפול הראשון, יש להתאים את מינון התרופה על ידי בדיקת רמת T4 ללא סרום כל 2-4 שבועות.

באילו תרופות יש להשתמש במקרים של תת פעילות בלוטת התריס, כיצד יש לבצע את מתן המינון והתאמת המינון?

נשים הרות עם תת פעילות בלוטת התריס צריכות לקבל טיפול חלופי מסוג T4 במינון ראשוני של 1-2 מק"ג/ק"ג על מנת למזער תופעות לוואי אפשריות. נשים הרות שעברו כריתת בלוטת התריס או טופלו ביוד רדיואקטיבי עשויות להזדקק למינונים גבוהים יותר של טיפול. בניגוד ליפרתירואידיזם, התגובה לטיפול מלווה ברמת TSH בסרום.

יש לבדוק את רמות ה-TSH בסרום במרווחים של 4-6 שבועות, ולשמור על רמות ה-TSH בטווח התקין על ידי הגדלת או הפחתה של מינון התרופה בשימוש ב-25-50 מק"ג. כ-1/3 מהנשים ההרות עשויות להזדקק להעלות את מינון התרופה למרות הטיפול עקב ייצור מוגבר של אסטרוגן במהלך ההריון.